第三课：高血压的诊断

通过对高血压的基本认识，我们诊断高血压通常从以下 3 方面进行明确，进而展开高血压的治疗。1）通过准确测量血压，确定是否存在高血压；2）全面评估高血压患者的心血管风险因素及靶器官损害；3）高血压的病因诊断：是否可能为继发性高血压。

1. 血压的测量与高血压的诊断：明确是否存在高血压？

高血压是一个症状性诊断，按照中国的高血压定义，似乎非同日到医院门诊反复测血压，发现血压 ≥ 140/90 mm Hg，高血压诊断无疑了，医生也经常以此为据，事实也许并非如此。

许多家庭自测血压或动态血压正常的患者在反复在诊室测测血压偏高，这种现象称为 “白大衣高血压”，可能由于患者到达医院时发生短暂的交感神经兴奋所致。显然，“白大衣高血压” 并非患者平常的真实血压状态，其心血管风险较低，属于良性表现，无需治疗【1】，然而如不仔细排查，有可能被误诊为高血压，而导致不必要的治疗。当然，如果本身存在高血压的患者由于白大衣效应导致诊室血压结果更高，这部分人群是需要明确其实际血压程度给予相应治疗的。“白大衣高血压” 的发生率和血压升高程度常随着年龄增高常陡然增加【2】。还有一部分人群，可能是由于平日交感神经处于过度激活状态（如工作压力、家庭压力、吸烟等），动态血压监测提示存在高血压，但来到医院时反而变得轻松，结果诊室血压处于正常范围，这种情况称为隐匿型高血压。隐匿型高血压在老年人和合并糖尿病或慢性肾脏病的患者尤为常见，其带来的心血管风险与常规高血压一致【3】。由于白大衣高血压和隐匿型高血压的存在，在老年人群中单独采用诊室血压作为血压监测指标可导致 3/4 的病人过度治疗或治疗不达标。所以虽然高血压的定义采用标准诊室血压的结果作为依据，但是事实上，传统的听诊法测定的标准诊室血压常常不能准确反应患者的实际血压状态。另外诊室血压也无法监测夜间血压，所以，多个指南推荐标准诊室血压主要作为高血压筛查，有条件时，尽量同时结合其他血压测定方式评估，包括无人看管的诊室血压、家庭血压监测、动态血压监测，尤其推荐动态血压监测。

在标准诊室血压测量时，推荐使用上臂式医用电子血压计，要求选择合适尺寸的袖带（特别是肥胖个体），测血压前 30 分钟内不能吸烟、运动或者进食含有咖啡因的食物，通常在座椅上平静休息 5 分钟后开始测量，测量时靠于座椅上，裸露上臂，并将上臂抬高至心脏水平，至少连续测量 2 次，每次测量间隔 1 分钟，取均值作为诊室血压的测量结果。

无人看管的诊室血压是指在患者单独在检查室（无医务人员看护，也无家属陪同）休息 5 分钟后自行利用自动化的电子血压计测得的血压，通常取连续 3 次测量值的平均值，每次测量间隔 1 分钟。无人看管的诊室血压主要是为了降低白大褂效应的发生，但其不能消除消除白大褂效应。无人看管的诊室血压超过 135/85 mm Hg 时可诊断高血压。

然而，无论是医务人员协助测得的标准诊室血压，还是无人看管的诊室血压，均受白大衣效应的影响，其与诊室外血压相比，还是可能高估或低估患者的实际血压状态。常用的诊室外血压监测为家庭血压监测。家庭血压监测要求患者采用经过医务人员检查（主要确定袖带是否合适、数值是否准确）的电子血压计，至少在连续 4 天的早晨和晚上测定血压，每次测血压前静息 5 分钟，要求与诊室血压测定相同，每个时间段连续测量 3 次，每次间隔 1 分钟。因为第一天的血压值有可能偏高，所以通常将后 3 天测定的所有血压数值取平均数作为最终的血压测定值。当平均家庭血压超过 135/85 mm Hg 时可诊断高血压。

动态血压监测可根据需要连续监测患者血压，包括患者在参与日常活动或睡眠时的血压，通常监测 24 小时或 48 小时，是反应患者血压状态的金标准。动态血压监测也是唯一可以监测睡眠时血压的方法。血压通常在睡眠时会降低，而在清醒和活动状态下升高。夜间高血压也增加了心血管风险。动态血压监测比标准诊室血压能更好的预测心肌梗死和脑卒中的风险，可避免高估或低估患者的实际血压状态。基于大量的证据，美国预防医学工作组推荐当诊室血压符合高血压诊断但低于 180/110 mm Hg 时，需利用动态血压监测进一步确定或排查高血压。当前指南一致推荐日间平均血压超过 135/85 mm Hg，或夜间平均血压超过 120/70 mm Hg，或 24 小时平均血压超过 130/80 mm Hg 做为动态血压监测诊断高血压的界值。最佳的血压状态定义为日间平均血压低于 130/80 mm Hg，夜间平均血压低于 110/65 mm Hg，且 24 小时平均血压低于 125/75 mm Hg。

血压的测量是否准确是高血压诊断及确定降压是否达标的关键，是高血压管理的关键环节，血压的高估或低估都严重影响血压管理。标准诊室血压虽然方便、即时，但是确存在测量不准确的问题，特别是 “白大衣高血压” 以及 “隐匿型高血压” 可能造成血压的严重高估或低估，而且无法探测夜间血压情况。所以，磨刀不误砍柴工，如有条件，尽量以动态血压为准。

2. 评估高血压患者的心血管风险因素及靶器官损害

高血压是心脑血管疾病的风险因素之一，我们控制血压维持较低水平本质上是预防心脑血管疾病的发生。高血压患者常常伴随其他的心血管风险因素，全面评估高血压患者的心血管风险因素有助于全面治疗或避免相关风险因素，实现预防心脑血管疾病收益的最大化。另外，对于合并其他情况如冠心病、慢性肾脏病等的高血压患者，其治疗的药物选择方案会有所差异（见治疗部分），所以评估高血压患者心血管风险有助于确定最佳降压方案。长期高血压可逐步损害外周血管、心脏、大脑、肾脏、眼睛等主要器官，称为靶器官损害。与高血压相关的靶器官损害也需要进行评估，以早期开展治疗。综合评估高血压患者的心血管风险因素及靶器官损害还可预测患者的预后表现。

2.1 心血管疾病的危险因素的评估

高血压是心血管疾病的危险因素之一，高血压患者需进一步评估其他心血管疾病的风险因素，以便更全面的开展治疗，预防心脑血管疾病的发生。总体而言，高血压患者需要仔细评估下列风险因素，风险因素越多，心血管事件的发生越高，越需更严格的管理。

● 年龄：男性＞55 岁，女性＞65 岁，心血管疾病的发生率升高；

● 较早发生心血管疾病的家族史：父母或兄弟姐较早出现心血管疾病，意味着患者本人发生心血管疾病的风险较高；

● 吸烟：吸烟有害健康，妇孺皆知；

● 血压水平及脉压差水平：更高的血压、脉压差带来更差的预后；

● 血脂水平：血脂升高，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞115mg/dL 或 3.8mmol/L 时心血管疾病的发生率升高；

● 血糖水平：评估是否伴发随糖尿病，或者糖尿病前期状态，如空腹血糖受损（空腹血糖 6.1-7.0mmol/L）或糖耐量异常（糖耐量试验异常）；

● 腹型肥胖：腹型肥胖是高血压、高血脂、高血糖的高危因素。

有一类人群集多数心血管疾病高危因素于一身：高血压、高血糖（尤其表现为胰岛素抵抗和糖耐量异常）、高血脂（主要表现为甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇升高）、腹型肥胖，这种情况称为代谢综合征，通俗点讲就是 “三高一胖”。

2.2 亚临床的靶器官损害

亚临床的靶器官损害是指存在靶器官损害的证据，但无相关器官异常的临床表现。常见的亚临床靶器官损害如下：

● 心脏表现：左心室肥厚，可通过心脏 B 超及心电图进行评估；

● 肾功能受损

○ 估算的肾小球滤过率降低（eGFR＜60 mL/min/1.73 ㎡）：将血清肌酐值带入估算公式计算；

○ 微量白蛋白尿：尿白蛋白 / 肌酐 ≥ 30 mg/g。

● 外周血管病变：

○ 颈动脉粥样硬化：颈动脉壁增厚或斑块形成，可通过颈动脉 B 超进行评估；

○ 下肢动脉病变：踝臂血压指数＜0.9。

2.3 明确的靶器官损害

靶器官损害到一定程度即表现出明确的靶器官损害病史，主要包括如下疾病：

● 脑血管疾病：缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作；

● 心脏病：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、心力衰竭；

● 肾脏病：糖尿病肾病、肾功能损害；

● 外周动脉病；

● 眼病：视网膜出血或渗出、视神经乳头水肿。

3. 高血压的病因诊断

我们已经了解到 90% 以上的高血压是原发性高血压，不到 10% 的高血压为继发性高血压，显然，对每一个高血压患者进行继发性高血压病因筛查不够经济。但是因为继发性高血压存在明确的、可干预的病因，针对病因进行治疗可治愈高血压或使血压得到更容易的控制，所以对于存在证据提示可能为继发性高血压的情况，进行继发性高血压筛查是非常必要的。目前推荐对于成年人新发或未控制的高血压，如果存在如下情况，建议进行继发性高血压筛查。

● 药物抵抗性高血压或药物诱导的高血压；

● 恶性高血压（血压＞220/130 mm Hg）；

● 突然出现的高血压；

● 30 岁以前出现的高血压；

● 先前控制良好的高血压突然加重；

● 与高血压严重程度及持续时间不相适应的靶器官损害，如脑血管疾病、高血压性肾病、左心室肥厚、左心室功能受损、心力衰竭、冠状动脉病、慢性肾脏病、蛋白尿、周围血管病。

● 65 岁以上老年人表现为舒张压升高为主的高血压；

● 无诱因的或明显的低钾血症。

引起继发性高血压常见的疾病包括原发性醛固酮增多症、慢性肾脏病、肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、药物或酒精导致的高血压，少见的疾病包括嗜铬细胞瘤 / 副神经节瘤、 综合征、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、主动脉缩窄，罕见的疾病包括原发性甲状旁腺功能亢进、先天性肾上腺皮质增生症、原发性醛固酮增多症以外的肾上腺皮质激素过多综合征、肢端肥大症。相关的疾病在文末另辟专题讲述。

【1】 SS, Thijs L, K, et al. The risk of white-coat . J Am Coll . 2016;68:2033-2043.

【2】 EJ, Blaha MJ, SE, et al. Heart and —2017 : a from the Heart . . 2017;135:e146-e603.

【3】 SS, O’Brien E, JA. : its . Eur Heart J. 2017;38:1112-1118.